Como profesor de ciencias, sigo con el ciclo analítico del estudio de la placenta llegamos finalmente al estudio microscópico de los fragmentos seleccionados durante la microscopía. Si recordamos que como mínimo deberíamos tener 3 cápsulas, la metodología de análisis surge sola:
Consideraciones generales sobre el estudio histológico
En este caso vale aclarar que cada patólogo tiene sus mañas a la hora de sistematizar el estudio histológico placentario, y, claramente, yo tengo las mías. Por lo previo quiero dar a entender que la metodología y orden que voy a explicar es muy personal y cada quien puede encontrar su forma más cómoda.
Yo suelo comenzar por el rollo de membrana. Acá es donde empezamos a trabajar la correlación clínico-macro-micro, donde vamos a empezar a mirar los tejidos orientándonos, por lo que YA sabemos de antemano. A muchos patólogos no les gusta esta parte de la patología placentaria, ya que da la sensación de que se está diagnosticando algo que ya "sabían" los obstetras, y esto en realidad es una forma muy simplista de comprenderlo.
Primero que nada, al dar confirmación patológica de lo que los obstetras sospechaban, durante el embarazo o el parto, estamos contribuyendo a la formación de una mejor atención en el sistema de salud. Considerando principalmente que, más allá de que la mayoría de las veces el obstetra acierte o no, siempre habrá casos donde la patología no se correlacionara con las sospechas del obstetra, pudiendo traer interesantes discusiones académicas en retrospectivo y, por otro lado, redefiniendo el pronóstico de la madre en próximos embarazos y del recién nacido.
Por otro lado, usando el ejemplo de las membranas, existen hallazgos patológicos que tienen intervención directa y urgente en el tratamiento y pronostico del neonato, como ser los casos de candidiasis, respuestas inflamatorias maternas o fetales severas y avanzadas o presencia de hallazgos compatibles con enfermedades maternas como preeclampsia o rechazo aloinmune de la gestación que pueden contribuir a mejorar el manejo de próximos embarazos.
La complejidad de la placenta
La placenta posee una cantidad de información increíble, partiendo de que es un órgano grande y no tenemos la capacidad para procesarlo completamente, microscópicamente también posee una complejidad importante.
Esta complejidad se ve asociada a múltiples factores:
1. Hay un dicho que se aplica en clínica, pero también es muy aplicado en patología que dice así: "No se diagnostica, lo que no se piensa. No se piensa lo que no se conoce". En patología placentaria, a pesar de contar con cientos de años de revisiones y estudios, seguimos encontrándonos con hallazgos que antes eran invisibles a nuestra atención, ésto trae como consecuencia que la disciplina se encuentre en constante modificación y actualización, y, considerando que la mayoría de los que la ejercen internacionalmente no suelen ser especialistas en el área se genera un problema.
2. La placenta es un órgano dinámico, ya que posee un tiempo de vida limitado a la duración del embarazo, y debido a que debe sostener la supervivencia fetal en todos sus estadios y necesidades metabólicas. Por lo tanto, a lo largo de aproximadamente 40 semanas la placenta deberá modificar su estructura y funcionamiento de forma gradual, acoplándose al crecimiento fetal. Al poder encontrarnos con placentas de casi todas las edades gestacionales nos encontramos con que no hay una sola placenta, si no que tenemos que comprenderla y estudiarla en sus múltiples facetas. Esto implica saber como es la normalidad esperable para cada semana y, en contraste, como es la anormalidad y que implica para cada edad gestacional.
3. La placenta es especial y única en su patogénesis, pues es un órgano con una capacidad de adaptación y resiliencia superior a la de muchos otros. Esto puede desorientar mucho al patólogo desacostumbrado o incluso al más experto, pues a veces recibimos placentas debido a embarazos patológicos graves y al mirar la placenta no encontramos nada concluyente.
En ese momento es cuando nace la habilidad del especialista, pues, saber de patología placentaria no es solamente saber de anatomía patológica... Es poder integrar la clínica, con la macroscopía, con la histología, con el estado del recién nacido y de la madre, y con toda esa información poder darle sentido a lo que uno está (o no) viendo. Es así que entonces podemos analizar la eficiencia de esa placenta en función del peso fetal, podemos buscar ciertas infecciones que en un primer vistazo pudieron escapar a la mirada inexperta o podemos descubrir alguna variante patológica que hasta el día de hoy se encontraba inexplorada.
El valor de la patología placentaria
Entonces ya revisé las generalidades sobre el acercamiento a la histología y el porqué de la complejidad en el estudio histológico de la placenta. Ahora voy a comentar un poco sobre qué sentido tiene todo esto.
Como explicaba previamente, una de las principales dificultades es el desconocimiento de lo que podemos encontrar, lo cual limita el diagnóstico placentario. Pero muchas veces la justificación que usan aquellos que no muestran cariño por la patología perinatal es que las implicancias de los hallazgos, aun conociéndolos, es nula. Esto es una confusión que afecta a miles de patólogos a nivel internacional y ha requerido incluso que surjan trabajos de divulgación para modificar esa falacia argumentativa.
Ahora, esto ha puesto a reflexionar incluso a los más expertos sobre una pregunta: ¿Qué es lo que está fallando o qué está pasando exactamente? Pues cuando un problema afecta a pocos es una cosa, pero cuando afecta a muchos al mismo tiempo nos obliga a ser autorreflexivos. Entonces surge una cuestión que recién en los últimos tiempos empezó a ser modificada: La patología perinatal la entienden, en su mayoría, solamente los patólogos perinatales. Tiene sentido, ¿no? Vamos a darle una vuelta de tuerca...
El patólogo es médico y forma parte del equipo de diagnóstico junto a, por ejemplo, radiología. Nuestro objetivo es aplicar nuestros conocimientos adquiridos a través del estudio de la carrera de medicina para contribuir a ayudar a los pacientes, pues ese es el objetivo máximo de la medicina: mejorar la calidad de vida de la gente. La medicina posee dos jergas en general, la más específica para discutir entre médicos y la más simple para hablar con los pacientes. Pero la anatomía patológica trae un tercer lenguaje que es el de la histopatología, un área que lleva cientos de años en formación y que no siempre tiene una traducción directa, si no que hay que darle contexto clínico y hay que evaluarla tomándola como un fenómeno emergente, es decir, el total es mayor que la suma de sus partes.
Entonces nos encontramos con que la frase "La patología perinatal la entienden solamente los patólogos perinatales" conlleva un gran problema: Ni los pacientes ni los otros médicos entienden la patología perinatal. Y esto no se soluciona simplemente estudiando, pues la realidad es que la información volcada en un informe diagnóstico tiene que ser de utilidad para el médico tratante de la forma más rápida y efectiva y si para entender un informe hace falta un gran esfuerzo solo porque el patólogo está absorto en su propia disciplina y no es capaz de mirar a su alrededor, es probable que el informe pierda validez.
Si nos ponemos a analizar la bibliografía médica en patología perinatal de todos los tiempos, el enfoque estuvo casi siempre en los hallazgos desde la mirada del patólogo y luego llevados a las otras disciplinas. Esto demuestra la forma de razonar de la mayoría de los patólogos en lo que respecta a la perinatología, pero al mismo tiempo es lo que se está tratando de cambiar activamente desde hace largos años al producir más y más bibliografía con un enfoque invertido: mirar primero al paciente y después su patología. De forma esquemática este sería el cambio:
Antes: 1.º miramos la anatomía patológica y reportamos - 2.º observamos clínica asociada - 3.º correlacionamos
Ahora: 1.º estudio la clínica y los hallazgos esperables - 2.º miro la patología, trato de reconocer los hallazgos esperables e identificar nuevos hallazgos - 3.º Integro la información otorgándole a los hallazgos un valor clínico y pronóstico - 4.º Reportamos y correlacionamos.
Logrando este enfoque, que además requiere de trabajar codo a codo con nuestros colegas, podemos empoderar a nuestros pacientes al no solo entregarles un informe completo y analizado de su placenta, sino dándole la oportunidad de comprenderlo y discutirlo con su médico tratante de confianza.
Dr. Iván Rabinovich Orlandi
